Mikroķirurģijas Indikatora manipulācijas (MIM). Papildus pūļu jēdziens. Apšaubāmās manipulācijas (AM). Absolūtās manipulācijas (MAM)
2013. gadā Arodbiedrība noteikusi sekojošas manipulācijas, kuru izpilde nav iespējama bez Mikroķirurģijas metožu pielietojuma, līdz ar to šo manipulāciju esība uzskatāma par indikatoru, ka/vai konkrētais gadījums ir attiecināms uz mikroķirurģiju.
2013. un 2017. gadā Arodbiedrība arī identificēja un noteica apšaubāmās manipulācijas, kuru atzīmēšana operāciju protokolos un norēķinu dokumentos palielina operāciju tāmi, bet nav nosakāms, vai šī manipulācija tiešām ir bijusi, vai tā ir medicīniski pamatota un ja tā ir bijusi un ir medicīniski pamatota, vai speciālists un stacionārs tiešām ir pielietojis papildus pūles, veicot šo manipulāciju tādā apmērā, ka par to pienāktos papildus finansiāla kompensācija.
AM Latvijas mikroķirurģijas pakalpojumu tāmēšanā ieviestas 1999. – 2000. gados — pēc Vācijas plastiskajā ķirurģijā piemērotās prakses, kur, novecojot ķirurģijas atlīdzināšanas sistēmai, tarifu sarakstā iekļauto procedūru izcenojumi vairs nebija ekonomiski attaisnoti.
Pagaidu izeja tika atrasta, papildinot reāli veiktās manipulācijas, kā lēveru pārstādīšana un donoru vietas slēgšana ar bieži iluzorām papildus manipulācijām, kā vēnas transplantāta izdalīšana – runājot par asinsvadu kājiņas sagatavošanu lēvera pārstādīšanas procedūrā vai tenolīzi – cīpslas atbrīvošanu – cīpslu šuves gadījumā.
Komerciāls pamats šādu AM ieviešanai ir apstāklis, ka, piemēram, veicot procedūru „cīpslas šuve”, kam ir savs tarifs, ķirurgs/stacionārs papildus saņēma naudu par procedūru tenolīze — tātad, cīpslas atbrīvošana. Ņemot vērā, ka cīpslas bojājuma gadījumā „tenolīze” bija jāveic abos traumatiski pārdalītās cīpslas galos, vienas manipulācijas vietā norēķinu dokumentā parādījās nu jau nevis viena, bet trīs manipulācijas, kas visas tika atbilstoši atlīdzinātas.
Šādai tāmēšanas metodei varētu būt pamatojums — gadījumā, ja tenolīzes veikšanai ķirurgs būtu pielicis papildus pūles un/vai patērējis papildus resursus. Tomēr apstākļos, kad savienojamie cīpslu gali ir redzami vai atrodami bez papildus pasākumiem, šādas manipulācijas atzīmēšana ne obligāti norāda uz papildus patērētiem resursiem; līdzīgi tenolīzei, ir virkne manipulāciju, kas, neprasīdamas papildus pūles, palielina tāmi bez medicīniskas jēgas un samērīga izdevumu attaisnojuma
Lai ieviestu skaidrību manipulāciju klāstā, Arodbiedrības noteiktās indikatora manipulācijas ir:
| Manipulācijas kods | Manipulācijas nosaukums |
| 23002 | Perifērā nerva primārā vai sekundārā šuve |
| 23009 | Neirolīze mikroķirurģiskā tehnikā |
| 23015 | Intraneirāla neirolīze |
| 23016 | Vēnas transplantāta izdalīšana mikroķirurģiskā tehnikā |
| 23017 | Lielu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar vaskularizētu ādas, zemādas autotransplantātu. Pamatoperācija |
| 23019 | Vidēji lielu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar ādas, zemādas autotransplantātiem. Pamatoperācija |
| 23021 | Mazu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar ādas, zemādas autotransplantātiem. Pamatoperācija |
| 23023 | Stobra kaula defekta vai pseidartrozes mikroķirurģiskā plastika ar vaskularizētu kaula autotransplantātu (zarnu kaula, fibulas fragmentiem). Pamatoperācija |
| 23036 | Radiālā, temporālā, TDL lēveru rotācija (vidējie, lielie) |
| 23037 | Lokālie, vietējie vai rotētie lēveri (pārkrustotie lēveri, V–Y lēveri , mazie) |
| 23112 | Asinsvada šuve mikroķirurģiskā tehnikā |
| 23113 | Piemaksa par katru nākamo asinsvadu (sākot ar otro) mikroķirurģiskā tehnikā |
Iepriekšējā izklāsta kontekstā, šajā tabulā varētu pastāvēt šaubas par sekojošām manipulācijām: 23008: Neirolīze mikroķirurģiskā tehnikā, 23016: Vēnas transplantāta izdalīšana mikroķirurģiskā tehnikā un 23037: Lokālie, vietējie vai rotētie lēveri (pārkrustotie lēveri, V–Y lēveri , mazie) – kuru formulējumos nepieciešami precizējumi.
Viennozīmīgu skaidrību jautājumā vai konkrētajā procedūrā tiešām pielietota mikroķirurģija, ievieš stingrākus kritērijus, nosakot manipulāciju sarakstu, kas precīzāk raksturo mikroķirurģijas esību – absolūtās manipulācijas.
MAM – Mikroķirurģijas absolūtās manipulācijas:
23002 Perifērā nerva primārā vai sekundārā šuve;
23003 Perifērā nerva autoplastika. Pamatoperācija;
23004 Perifērā nerva autoplastika. ransplantāta ņemšana;
23005 Divu perifēro nervu autoplastika jeb interfascikulāra nerva plastika. Pamatoperācija;
23006 Divu perifēro nervu autoplastika. Transplantāta ņemšana;
23007 Auss replantācija;
23008 Skalpa replantācija;
23015 Intraneirāla neirolīze;
23017 Lielu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar vaskularizētu ādas, zemādas autotransplantātu. Pamatoperācija;
23019 Vidēji lielu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar ādas, zemādas autotransplantātiem. Pamatoperācija;
23021 Mazu mīksto audu defektu mikroķirurģiskā plastika ar ādas, zemādas autotransplantātiem. Pamatoperācija;
23023 Stobra kaula defekta vai pseidartrozes mikroķirurģiskā plastika ar vaskularizētu kaula autotransplantātu (zarnu kaula, fibulas fragmentiem). Pamatoperācija;
23025 Plaukstas, I vai citu pirkstu mikroķirurģiskā rekonstrukcija, izmantojot II pēdas pirkstu, II–III pirkstu bloku, vai Morisona operācija. Pamatoperācija 23031 Muskuļa defekta mikroķirurģiskā aizvietošana ar brīvu muskuļa transplantātu. Pamatoperācija;
23033 Plexus brachialis pilna bojājuma sekundārā mikroķirurģiskā plastika ar nervus suralis autotransplantātu. Pamatoperācija;
23034 “Fileja” lēvera autotransplantācija akūtas traumas gadījumā. Pamatoperācija;
23036 Radiālā, temporālā, TDL lēveru rotācija (vidējie, lielie); 23112 Asinsvada šuve mikroķirurģiskā tehnikā;
23038 Limfovenozas anastomozes pie primāras vai sekundāras limfas atteces nepietiekamības (ne mazāk kā seši);
23046 Salpingostomija mikroķirurģiskā tehnikā;
23048 Krūšu rekonstrukcija pēc mastektomijas, lietojot brīvu miokutānu lēveri (TDL, TRAM )